Información General
Composicin: Cada comprimido recubierto naranja claro contiene: Dienogest 2.00 mg; Etinilestradiol 0.03 mg. Excipientes c.s.
Accin Teraputica: Contraceptivo oral continuado (COC).
Indicaciones: Florell ® es utilizado para la prevencin del embarazo y la regulacin de los ciclos menstruales. Al presentar efectos antimineralocorticoides y antiandrognicos, tambin es usado en forma beneficiosa en mujeres que presentan retencin de lquidos de origen hormonal y para mujeres con acn y seborrea.
Propiedades: Desde la menarquia hasta la menopausia, comnmente las mujeres tienen 40 aos de fertilidad, lo que lleva a que durante este perodo necesiten de un mtodo anticonceptivo seguro. La contracepcin hormonal oral constituye uno de los mtodos ms seguros y utilizados mundialmente para evitar una gestacin no deseada, dentro de los cuales, los contraceptivos orales (CO) son una de las formas ms comunes entre los mtodos anticonceptivos, aceptndose que su efectividad supera el 98% (siempre que su uso sea correcto y no falte la ingestin de ninguna de ellas). Los contraceptivos orales estn constituidos por etinilestradiol (EE) (un derivado semisinttico de estradiol) y por un derivado de testosterona (19 nortestosterona) o por un derivado de progesterona (17-OH progesterona o 19 norprogesterona). La administracin de estrgenos y progestgenos puede interferir con la fertilidad de diversas maneras: Inhibicin de la ovulacin, cambios en la estructura endometrial, alteraciones en el moco y ambiente cervical con el consecuente impedimento en la entrada a los espermatozoides y evitando la implantacin del vulo fecundado. Para ejercer su accin, Florell® actan de manera sinrgica en el eje de las gonadatrofinas, de esta forma disminuyen la secrecin de las hormonas folculo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) a travs de un feedback negativo. El efecto predominante del estrgeno es inhibir la secrecin hipofisiaria de FSH, mientras que la accin continua de progesterona puede producir la inhibicin de la liberacin de LH. Los estrgenos son producidos normalmente en cantidades relativamente altas en los ovarios y en la placenta, y en cantidades relativamente bajas en la glndula adrenal. Alcanzan altos niveles en la mitad del ciclo menstrual y luego en la fase ltea, sus niveles son ms bajos pero mantenidos por ms tiempo. El estradiol es la principal la fuente de estrgenos en las mujeres en edad frtil y sus niveles sricos de van desde 0.18 a 1.1 nmol/l durante los diferentes estados del ciclo menstrual. Es metabolizado mediante oxidacin y transformado a estrona que es el principal estrgeno encontrado en la sangre el que luego es biotransformado a estriol. Los efectos que produce el estradiol sobre el sistema genitourinario son variados y van desde la preparacin de la mucosa para la accin de la progesterona, el aumento de la actividad mittica del endometrio y miometrio, aumento del espesor del epitelio vaginal hasta la produccin de moco cervical no apto para los espermios. Dienogest (DNG), el cual contiene un nico grupo 17a-ciano-metil, es un progestgeno que combina las propiedades de la progesterona y de los derivados de la 19 nortestosterona. Presenta una moderada afinidad por los receptores de la progesterona, pero con accin progestacional y antiandrognica significativa y slo una moderada actividad antigonadotrfica. La afinidad por los receptores progestgenos produce, de forma generalizada, la transformacin secretora del endometrio. Su unin a los receptores de progesterona ubicados en el tero es 10% veces menor que la misma progesterona u otros progestgenos sintticos, pero aparentemente presenta un efecto selectivo por el endometrio. El enlace a receptores de glucocorticoides y andrgenos es bajo y a los receptores de mineralocorticoides y estrgenos es insignificante. Otros estudios demostraron que dienogest no se enlaza a globulinas que enlazan hormonas sexuales ni tampoco a las que ligan a corticoides. Estudios muestran que dienogest no tiene actividad andrognica pero s tiene actividad antiandrognica. En mujeres con hiperandrogenismo disminuye significativamente el volumen de las glndulas sebceas y de los folculos pilosos; hirsutismo y seborrea tambin se ven mejoradas. Adems muestra una significante actividad progestacional y tambin antiproliferativa distinta a lo que otros progestgenos. Otros efectos gonadotrficos son la reduccin en la produccin de andrgenos de las clulas de los ovarios y la glndula adrenal. Un efecto antiandrognico es la estimulacin a la liberacin de la hormonas ligadoras de hormonas sexuales (SHBG) desde el hgado, con lo que se consigue una disminucin de la testosterona libre y total circulantes en los tejidos perifricos. Eficacia teraputica: Dienogest ha demostrado su capacidad de inhibir la fertilidad en modelos de experimentacin animal, cuando se administra de forma post-coital, al conseguir la inhibicin de la fertilizacin del vulo y la anidacin uterina, y al acelerar el transporte tubrico con cambios morfolgicos endometriales (Foster y Wilde, 1998). Se realiz un estudio sobre 2291 mujeres en edad frtil (Moore y cols. 1995) en tratamiento con DNG (2 mg/da) y EE (30 g/da) durante ciclos de 21 das de tratamiento, tras los cuales se obtuvo un ndice de Pearl [que equivale a la razn de fallo, entendido como embarazo, por 100 mujeres ao dividido por el nmero de meses de exposicin y multiplicado por 1200] de 0.2, es decir menor de 0.5, lo que indica una elevada efectividad contraceptiva. Diversos estudios de bsqueda de dosis indican que se requiere una dosis mnima de 1 mg/da para inhibir la ovulacin durante los ciclos menstruales. Para evaluar la eficacia en el control de ciclos menstruales, un estudio clnico multicntrico evalu la ocurrencia de sangrados intermenstruales y amenorreas. El sangramiento intermenstrual se ve inicialmente incrementado entre un 3-5% de las mujeres; luego de 1 a 3 ciclos, decrece rpidamente a menos del 1%. La duracin del perodo permanece inalterado en 28 das. La duracin del sangramiento menstrual es acortada de 5 a 4 das aproximadamente luego de un tratamiento de 6 ciclos. La intensidad del sangramiento tambin es reducida. La frecuencia de dismenorrea es disminuida notablemente y por ltimo, la amenorrea es reducida en alrededor de 3%. Un estudio prospectivo, abierto, multicntrico, no controlado fase III, realizado en Polonia y Repblica Checa en mujeres en edad frtil (18-35 aos) durante 12 ciclos, analiz la eficacia y la seguridad de EE/DNG (0.03 mg/2 mg). Se encontr que EE/DNG provea de una segura inhibicin de la ovulacin y permita un buen control del ciclo, reduca la incidencia de sangramientos intermenstruales y la frecuencia de dismenorreas. Adems por el efecto antiandrognico de dienogest, no se presentaron manchas en la piel, el pelo graso y el acn, condiciones propias de los progestgenos con actividad andrognica. La tensin mamaria y el dolor de cabeza fueron las complicaciones ms comunes y frecuentes que se presentaron en el tratamiento. La combinacin de DNG (2 mg/da) y EE (30 g/da) incrementa los concentraciones sricas de SHBG, como tambin decrece los niveles de andrgenos sricos; testosterona total entre un 17 y un 40%, testosterona libre entre un 48 y un 54% y sulfato dehidroepiandrosterona en un 51%. EE/DNG no afecta las concentraciones sricas de 5a-dehidrotestosterona (DHT) (Oettel et al, 1998). Un estudio doble ciego, a 20 pacientes con acn, los que fueron tratados con EE/DNG, mostr que presentaban un 87% de mejora en un tratamiento de 6 ciclos. El rea de las glndulas sebceas disminuye significativamente entre un 14.4% a 7.4% en un perodo de 6 ciclos. Goles et al. 2002; 2002a, estudiaron los efectos andrognicos relacionados a la terapia contraceptiva oral. En 2 estudios clnicos multicntricos se analiz la mejora de las manchas de la piel y la grasa capilar en uno de ellos, el 70% de las mujeres reportaron una disminucin en la grasa capilar y un 81% de ellas mejor los desrdenes grasos de la piel, luego de 6 ciclos de tratamiento. El efecto antiandrognico de DNG tiene un potencial beneficio sobre las alteraciones cutneas ya que puede reducir la seborrea, el acn, el hirsutismo y la prdida de pelo relacionada con el incremento de andrgenos (Schneider, 2000). Un estudio abierto, no controlado, multicntrico fase III de 29 mujeres, muestra los cambios en el metabolismo de carbohidratos al finalizar un tratamiento de 3 ciclos. Se observ un suave pero significativo incremento en las concentraciones sricas de insulina y pptido-C pero las concentraciones sricas de glucosa y HbA1c, como la razn insulina/glucosa, no se vieron incrementadas significativamente. Las diferencias entre placebo y EE 0.03 mg/DNG 2 mg en relacin a su influencia en el sistema hemosttico fueron incluidas en un estudio randomizado, doble ciego, no controlado sobre 40 mujeres entre 19 y 35 a aos de edad. La actividad del factor VII y de la protena C fueron incrementadas en el grupo con CO por sobre el grupo placebo, en el cual sus actividades disminuyeron. La actividad fibrinoltica, mediada por los niveles de plasmingeno, tambin se increment con respecto al placebo. Estos datos sugieren que los CO producen una estimulacin en el sistema hemosttico tanto para la activad pro-coagulatoria como la fibrinoltica. Estudios comparativos: Con respecto a la eficacia teraputica de EE/DNG en el tratamiento de pacientes con acn (Moore et al. 1999b), demostraron que las dosis de etinilestradiol/dienogest son equipotentes a una combinacin de etinilestradiol 35 g/ciproterona acetato 2 mg. No se observaron diferencias en el efecto sobre el metabolismo de carbohidratos entre la combinacin de EE/DNG y los CO que contienen levonorgestrel (LNG) (Boehme and Moore, 2001), dado que la leve hiperinsulimenia y la resistencia a la insulina son similares a las mostradas por otros contraceptivos orales. El metabolismo del estradiol endgeno presenta especial inters en pacientes con riesgo de cncer de mamas, dado que el incremento de unos de sus metabolitos, D-ring por sobre el A-ring, puede jugar un rol importante en el desarrollo de esta patologa. Se estudi el efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH; estradiol valerato con o sin dienogest) y de los mtodos CO (EE 0.03 mg/DNG 2 mg y EE/acetato de noretisterona) para la produccin de los metabolitos en una razn de D-ring/A-ring. Se observ que usando la combinacin EE/DNG (0.03 mg/2 mg) se reduce significativamente la razn de los metabolitos, por lo que esta combinacin, no incrementara el riesgo de cncer de mamas, adems puede ejercer un efecto beneficioso en el metabolismo del estradiol. Kingler G et al., compararon los efectos de los CO en el sistema inmune de EE 0.03 mg/DNG 2 mg y EE 0.02 mg/desogestrel (DG) 0.15 mg. Se encontr que EE/DNG incrementaba las macroglobulinas pero reduca los linfocitos CD4 luego de 10 das de tratamiento. La actividad fagocitaria no fue afectada por ninguna de las 2 combinaciones y ambas disminuyeron los niveles srico de IgA, IgG y IgM. Un estudio clnico doble ciego, controlado, randomizado bicntrico (Wiegratz et al. 2002) analiz el efecto de los CO en el metabolismo de los lpidos. Se compararon EE/DNG (en dosis de 0.03 mg/2 mg y de 0.02 mg/2 mg); EE 0.01 mg/estradiol valerato (EV) 2 mg/dienogest 2 mg o EE 0.02 mg/levonorgestrel (LNG) 0.1 mg. No se observaron claras diferencias entre los efectos que producan las formulaciones con DNG y las que contenan LNG. En las CO con dienogest se observ un incremento significativo en los niveles de triglicridos y un incremento no significativo en los niveles de HDL. La lipoprotena (a) present una importante reduccin con EE 0.03 mg/DNG y EE/LNG en comparacin con los otros. Mecanismo de accin: Los estrgenos, incluidos los administrados oralmente, difunden pasivamente a travs de la membrana celular y se enlazan a los receptores de estrgenos presentes en el ncleo de las clulas. Estos receptores se encuentran en el tracto reproductor femenino, mamas, glndula pituitaria, hipotlamo, hueso, hgado y otros tejidos. Al unirse los estrgenos a sus receptores, stos interactan con secuencias de nucletidos especficos presentes en genes target, y esta interaccin aumenta, o disminuye en algunos casos, la transcripcin de genes regulados por hormonas. El complejo estrgeno-receptor se enlaza a ADN y estabiliza un complejo multiprotenico que incluye la ARN-polimerasa y otras protenas necesarias para la iniciacin de la sntesis de ARN. Los progestgenos son mediados por un receptor de progesterona (RP) intracelular localizado en el ncleo de la clula target, al unirse provoca un cambio conformacional, el cual es asociado con la transformacin del RP a una forma activa que puede unirse en forma especfica a los elementos del DNA, la cual se acompaa de una dimerizacin. El RP dimerizado comprende 2 tipos de receptores proteicos de progesterona, el PR-A y PR-B, los que se unen de forma especficas a secuencias de DNA, produciendo su efecto. Los progestgenos disponibles actualmente interactan con los receptores de esteroides incluyendo el receptor andrognico, glucocorticoideo, mineralocorticoideo y estrognico, de acuerdo a la selectividad de stos. Los derivados de la 19 nortestosterona como el dienogest son denominados molculas puras ya que se unen exclusivamente con el receptor de progesterona y no interfieren con otros receptores de esteroides. La ingesta de derivados hormonales, como Florell®, produce mediante un feedback negativo la inhibicin de la liberacin de hormona liberadora de gonadatrofinas (GnRH) a nivel de hipotlamo, con lo que se inhibe la liberacin de FSH en la hipfisis, al mismo tiempo se inhibe la liberacin de LH, con esto se anula el pico ovulatorio, y a travs de este mecanismo de accin se producira la inhibicin de la ovulacin. Farmacocintica: Etinilestradiol: Absorcin: EE es administrado por va oral se absorbe rpida y completamente, es equipotente con una dosis de estradiol administrado I.M. Las concentraciones sricas mximas (Cmax) de aproximadamente 88 a 100 pg/ml se alcanzan a las 1-2 horas luego de la administracin de una dosis oral nica. Distribucin: Los niveles sricos de EE disminuyen en 2 fases: la fase de eliminacin terminal se caracteriza por una vida media de aproximadamente 24 horas. El etinilestradiol se une en gran medida, pero de forma inespecfica a la albmina srica (aproximadamente 98.5%), e induce un aumento en las concentraciones sricas de SHBG. Se determin un volumen de distribucin aparente de 5 l/kg. La biodisponibilidad absoluta como resultado de la conjugacin presistmica y del metabolismo de primer paso es de aproximadamente el 60%. Metabolismo: EE es sometido a conjugacin presistmica tanto en la mucosa del intestino delgado como en el hgado. Es metabolizado principalmente mediante hidroxilacin aromtica, pero con formacin de diversos metabolitos hidroxilados y metilados que estn presentes como metabolitos libres y como conjugados con cidos glucornidos y sulfricos. Estos metabolitos experimentan una extensa circulacin enteroheptica y las bacterias en el tracto gastrointestinal hidrolizan estos conjugados (excretados va bilis) con lo que el etinilestradiol es reabsorbido. La tasa de depuracin metablica del etinilestradiol es de aproximadamente 5 ml/min/kg. Eliminacin: No se elimina en forma intacta en grado significativo. La proporcin de eliminacin urinaria:biliar de los metabolitos de etinilestradiol es de 4:6. La vida media de eliminacin de los metabolitos es de 1 da aproximadamente. Dienogest: Absorcin: Se absorbe rpidamente por va oral. La concentracin mxima plasmtica (Cmax) de dienogest fue de 53.68 g/l y fue alcanzada luego de 1 hora. El rea bajo la curva de concentracin plasmtica luego de 24 horas (AUC0-24) fue de 482.6 g/h/l. Cuando se administraron dosis repetidas diariamente de dienogest durante un perodo de 12 semanas se obtuvieron valores de 66.47 g/l y el tiempo de concentracin mxima plasmtica (tmax) dio un valor de 1 hora. Distribucin: Dienogest presenta una alta unin a protenas plasmticas, cerca del 90%, pero no se une a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) ni a la globulina fijadora de corticoides (CBG). Su biodisponibilidad es del 90%. Metabolismo: Despus de la administracin oral de una dosis simple de dienogest, ste inicialmente existe como predominantemente como forma inalterada en el plasma. Sin embargo, luego de un tiempo es metabolizado a un gran nmero de metabolitos, la mayora de los cuales son inactivos, a travs de las vas de hidroxilacin, hidrogenacin, aromatizacin y reacciones de conjugacin. Como estos metabolitos son rpidamente filtrados desde el plasma, dienogest permanece como fraccin predominante. Eliminacin: Los metabolitos son eliminados mayoritariamente por la orina durante las 24 horas despus de la administracin de la droga. El 60% de la dosis se elimina a las 24 horas y el 86% a los 6 das. El tiempo de vida media de eliminacin (t1/2) luego de una dosis simple o repetida fue de 11.1 horas; el clearance aparente (CL/F) fue de 3.2 l. Alteraciones de laboratorio: El uso de CO puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parmetros bioqumicos de funcin heptica, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmticos de protenas (transportadoras), por ejemplo, la globulina transportadora de corticosteroides y las fracciones de lpidos/lipoprotenas, los parmetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parmetros de la coagulacin y la fibrinlisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los lmites normales del laboratorio.
Posologa: Va oral. Dosificacin: 1 comprimido cada 24 horas durante ciclos de 28 das de tratamiento.
Modo de Empleo: El ciclo consta de 28 das consecutivos, los primeros 21 das deben tomarse los comprimidos recubiertos de color naranjo claro (activos) y los 7 siguientes deben tomarse los comprimidos recubiertos de color amarillo claro (placebo). Estos deben tomarse diariamente, en el orden indicado y aproximadamente a la misma hora, deben tragarse enteros y con un poco de lquido si es necesario. El envase siguiente de Florell® se inicia inmediatamente, sin descansos. No deje pasar ms de 24 horas entre la administracin de un comprimido y otro. El sangrado habitualmente ocurre el 2 3 da posterior a la administracin del ltimo comprimido activo (el N 21) y puede prolongarse hasta el inicio del nuevo ciclo de tratamiento. Si no se ha usado ningn anticonceptivo hormonal previamente: Los comprimidos activos de Florell® se empezarn a tomar el 1 da del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer da de la hemorragia menstrual). Para continuar con el tratamiento, se debe iniciar con un nuevo envase (con la administracin del primer comprimido activo) al da siguiente del ltimo comprimido amarillo claro del envase anterior. Tambin se puede empezar en los das 2-5, pero en ese caso se recomienda utilizar adicionalmente en el primer ciclo un mtodo de barrera durante los 7 primeros das de la toma de comprimidos. Para sustituir otro contraceptivo oral combinado (COC) con Florell®: La mujer debe comenzar a tomar Florell® preferiblemente al 8 da de haber terminado con su envase de COC de 21 das o al da siguiente haber tomado el ultimo comprimido del envase de 28 das de contracepcin. Para sustituir un mtodo a base de progestgeno solo (minipldora, inyeccin, implante) con Florell®: La mujer puede sustituir la minipldora por Florell® cualquier da (si se trata de un implante, el mismo da de su retiro; si se trata de un inyectable, cuando corresponda la siguiente inyeccin), pero en todos los casos se le debe aconsejar que utilice un mtodo de barrera durante los 7 primeros das de toma de comprimidos. Tras un aborto en el primer trimestre: La mujer puede empezar inmediatamente con Florell®. Al hacerlo, no es necesario que tome medidas anticonceptivas adicionales. Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre: Se aconsejar a la mujer que empiece a tomar Florell®el da 21 a 28 despus del parto o aborto en el segundo trimestre. Si lo hace ms tarde, se le debe aconsejar que utilice adicionalmente un mtodo de barrera durante los 7 primeros das de toma de comprimidos. No obstante, si la mujer ya ha tenido relaciones sexuales, hay que descartar que se haya producido un embarazo antes del inicio del tratamiento con Florell®, o bien la mujer debe esperar a tener su primer perodo menstrual. Si se olvida la toma de 1 comprimido de Florell®: La proteccin anticonceptiva no disminuye si la toma de un comprimido se retrasa menos de 12 horas. En tal caso, la mujer debe tomarlo en cuanto se d cuenta del olvido y ha de seguir tomando los siguientes a las horas habituales. No necesitar adoptar medidas anticonceptivas adicionales. Si la toma de 1 comprimido se retrasa ms de 12 horas, la proteccin anticonceptiva puede verse reducida. En tal caso la mujer debe tomar el ltimo comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar 2 comprimidos a la vez. A partir de ah la mujer seguir tomando los comprimidos a su hora habitual. Adems es aconsejable utilizar un mtodo de barrera. Cuando la mujer, en caso de haber olvidado la toma de comprimidos, no presente hemorragia por deprivacin, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un embarazo. Consejos en caso de vmitos o diarrea intensa: Si se producen vmitos o diarrea intensa en las 3-4 horas siguientes a la toma de 1 comprimido de Florell®, puede ocurrir que la absorcin no sea completa. En tales casos se debern seguir los consejos para el caso en que se haya olvidado la toma de un comprimido, que se recogen en el punto anterior. Si la mujer no desea cambiar su esquema normal de toma de comprimidos, tomar el o los comprimidos extra que necesite, de otro envase.
Efectos Colaterales: Usando Florell ® pueden presentarse los siguientes sintomas: Aumento, dolor o secrecin en las mamas, cefalea, migraa, cambios de la libido, estados depresivos, intolerancia a los lentes de contacto, mareos, nuseas, vmitos, cambios en la secrecin vaginal, diversos trastornos cutneos y aumento de la sensibilidad de la piel a la luz solar, retencin de lquidos, cambio del peso corporal, hinchazn de pies y tobillos, acn, hirsutismo o prdida del vello corporal y facial.
Contraindicaciones: No se deben emplear Florell® en presencia de cualquiera de las situaciones enumeradas a continuacin y se debe suspender inmediatamente el uso de este medicamento si se presenta cualquiera de ellas por primera vez durante su empleo: Trombosis (venosa o arterial) actual o antecedentes de la misma (por ejemplo, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular). Presencia o antecedentes de una trombosis (por ejemplo, ataque isqumico transitorio, angina de pecho). Diabetes mellitus con compromiso vascular. La presencia de un factor de riesgo grave o de mltiples factores de riesgo de trombosis arterial o venosa. Presencia o antecedentes de enfermedad heptica severa en tanto que los valores de la funcin heptica no hayan retornado a lo normal. Insuficiencia renal grave o fracaso renal agudo. Tumores hepticos actuales o antecedentes de los mismos (benignos o malignos). Neoplasias conocidas o sospechadas de los rganos genitales o de las mamas, si son influidas por los esteroides sexuales. Hemorragia vaginal sin diagnosticar. Embarazo conocido o sospecha del mismo. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento.
Precauciones: Precauciones generales: Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con Florell® es necesario obtener una historia clnica y un examen fsico completo, stos deben repetirse como mnimo 1 vez al ao durante el uso de los CO. Tambin es importante la evaluacin mdica peridica, porque pueden aparecer contraindicaciones o factores de riesgo (por ejemplo, antecedentes familiares de trombosis arterial o venosa), por primera vez durante el empleo de Florell®. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones deben adaptarse a cada mujer, aunque generalmente debe presentarse una especial atencin a la presin arterial, mamas, abdomen y rganos plvicos, incluida la citologa cervical y pruebas de laboratorio relevantes. Si est presente alguna de las situaciones o de los factores de riesgo que se mencionan a continuacin, hay que evaluar la relacin riesgo/beneficio del uso de Florell® para cada mujer en particular y discutirlo con ella antes de que decida empezar a usarlos. En caso de agravamiento, exacerbacin o aparicin por primera vez de cualquiera de estas situaciones o factores de riesgo, la mujer debe ponerse en contacto con su mdico, quien decidir si se debe interrumpir su empleo. Tromboembolismo venoso: Estudios epidemiolgicos han sugerido una asociacin entre el uso de CO y un riesgo incrementado de enfermedades trombticas y tromboemblicas arteriales y venosas, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Estos eventos ocurren raramente. Durante el empleo de todos los CO, puede aparecer tromboembolismo venoso (TEV), que se manifiesta como una trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. Se han comunicado casos extremadamente infrecuentes de trombosis en otros vasos sanguneos, por ejemplo, en venas y arterias hepticas, mesentricas, renales o retinianas, en usuarias de CO. No existe un consenso sobre si la aparicin de estos episodios se asocia al empleo de CO. Los sntomas de trombosis venosa o arterial puede ser: dolor y/o inflamacin en una sola pierna, dolor torcico intenso sbito, el cual puede irradiar al brazo izquierdo o no, disnea repentina, tos de inicio repentino, cefalea no habitual, intensa y prolongada, prdida sbita de la visin, parcial o completa; diplopa, alteraciones del habla o afasia, vrtigo; colapso con o sin convulsiones focales; debilidad o entumecimiento marcado que afecta de forma repentina a un lado o a una parte del cuerpo, trastornos motores, abdomen agudo. El riesgo de tromboembolismo (arterial y/o venoso) aumenta con los siguientes factores: Edad. Tabaquismo (con un consumo importante y mayor edad el riesgo aumenta ms, especialmente en mujeres mayores de 35 aos). Antecedentes familiares positivos (por ejemplo, tromboembolismo venoso en un hermano o progenitor a edad relativamente temprana). Si se sospecha que existe una predisposicin hereditaria, la mujer debe ser remitida a un especialista antes de tomar la decisin de usar cualquier CO. Obesidad (ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m2). Dislipoproteinemia. Hipertensin. Valvulopata cardaca. Fibrilacin auricular. Inmovilizacin prolongada, ciruga mayor, cualquier intervencin quirrgica en las piernas o traumatismo mayor. En estas circunstancias es aconsejable suspender el uso de CO (en caso de ciruga programada, al menos con 4 semanas de antelacin) y no reanudarlos hasta 2 semanas despus de que se recupere completamente la movilidad. No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso. Es preciso tener en cuenta el aumento del riesgo de tromboembolismo en el puerperio. Otras entidades mdicas que se han asociado a eventos circulatorios adversos son: diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico, sndrome hemoltico-urmico, enfermedad inflamatoria intestinal crnica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia de clulas falciformes. Un aumento de la frecuencia o intensidad de la migraa durante el uso de CO (que puede ser el inicio de un evento cerebrovascular) puede ser motivo de la suspensin inmediata de los CO. Tumores: En algunos estudios epidemiolgicos se ha comunicado un aumento del riesgo de cncer cervical en usuarias de CO a largo plazo, pero sigue debatindose hasta qu punto este hallazgo es atribuible a los efectos de la conducta sexual que pueden inducir a error y a otros factores, como el virus de papiloma humano (VPH). Segn un metaanlisis de 54 estudios epidemiolgicos existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1.24) de que se diagnostique cncer de mama en mujeres que estn usando actualmente CO. El exceso de riesgo desaparece gradualmente en el curso de los 10 aos siguientes a la suspensin de los CO. Dado que el cncer de mama es raro en mujeres menores de 40 aos, el diagnstico de esta patologa en pacientes usuarias de CO es pequeo en relacin con el riesgo total de cncer de mama. Estos estudios no aportan evidencia sobre causalidad. El patrn observado de aumento del riesgo puede deberse a un diagnstico de cncer de mama ms precoz en usuarias de CO, a los efectos biolgicos de los CO o a una combinacin de ambos. Los cnceres de mamas que se diagnostican en mujeres que han utilizado CO en alguna ocasin tienden a estar menos avanzados desde el punto de vista clnico que los diagnosticados en quienes nunca los han usado. Debe considerarse la posibilidad de un tumor heptico en el diagnstico diferencial de mujeres que toman CO y presentan dolor abdominal superior intenso, aumento de tamao del hgado o signos de hemorragia intraabdominal. Otros: Las mujeres con hipertrigliceridemia o con antecedentes familiares de dicho trastorno pueden tener mayor riesgo de pancreatitis cuando usan CO. Aunque se han comunicado pequeos aumentos de la presin arterial en mujeres que toman CO, son raros los casos de relevancia clnica. No se ha establecido la existencia de una relacin entre el uso de CO y la hipertensin clnica. No obstante, si aparece una hipertensin clnicamente significativa y sostenida cuando se usan CO, es prudente que el mdico retire el CO para tratar la hipertensin. Cuando lo considere apropiado, puede reiniciar el COC si con el tratamiento antihipertensivo se alcanzan valores de presin normales. Los trastornos agudos o crnicos de la funcin heptica pueden obligar a suspender el uso de CO hasta que los marcadores de funcin heptica retornen a valores normales. La recurrencia de una ictericia colestsica que se haya presentado por primera vez durante el embarazo o durante el uso previo de esteroides sexuales obliga a suspender los CO. Aunque los CO pueden tener un efecto sobre la resistencia perifrica a la insulina y sobre la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia que sea necesario alterar el rgimen teraputico en diabticas que empleen CO. No obstante, las mujeres diabticas que tomen CO deben ser observadas cuidadosamente. Se debe advertir a las mujeres que los anticonceptivos orales no protegen contra la infeccin por el VIH (SIDA) ni contra otras infecciones de transmisin sexual. Aunque no se ha demostrado de forma concluyente que exista una asociacin, se ha informado que las siguientes situaciones pueden ocurrir o empeorar con el embarazo y con el uso de CO: ictericia y/o prurito relacionados con colestasias, formacin de clculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistmico; sndrome hemoltico-urmico, corea de Sydenham; herpes gravdico; prdida de la audicin relacionada con otosclerosis. Todos los CO pueden dar lugar a hemorragias irregulares (manchado o hemorragia por disrupcin), especialmente durante los primeros meses de uso. Por consiguiente, la evaluacin de cualquier hemorragia irregular slo tendr sentido tras un intervalo de adaptacin de unos 3 ciclos. Si las irregularidades de sangrado persisten o se producen tras ciclos que antes eran regulares, habr que tener en cuenta posibles causas no hormonales y estn indicadas medidas diagnsticas apropiadas para excluir trastornos malignos o embarazo. Es posible que en algunas mujeres no se produzca hemorragia por deprivacin durante el intervalo de toma de comprimidos blancos (placebo). Si ha tomado el CO siguiendo las instrucciones, es improbable que la mujer est embarazada. Sin embargo, si no ha tomado el CO correctamente antes de la primera hemorragia por deprivacin o si no se presentan 2 hemorragias por deprivacin de manera consecutiva, se debe descartar un embarazo antes de seguir usando CO. La eficacia de los CO puede disminuir si la mujer olvida tomar los comprimidos, en caso de vmitos o si toma medicacin concomitante. Embarazo y lactancia: Estudios epidemiolgicos realizados a gran escala no han revelado un riesgo elevado de defectos de nacimiento en hijos de madres que emplearon CO antes del embarazo ni de efectos teratognicos cuando se tomaron CO inadvertidamente durante la fase inicial de la gestacin. La lactancia puede resultar afectada por los CO, dado que stos pueden reducir la cantidad de leche y alterar su composicin, por lo tanto no se debe recomendar en general el empleo de CO hasta tanto la madre no haya suspendido completamente la lactacin. Pequeas cantidades de hormonas anticonceptivas y/o de sus metabolitos se pueden eliminar por la leche, aunque no hay evidencia de que esto afecte negativamente la salud del lactante.
Interacciones Medicamentosas: Se han descrito interacciones farmacolgicas de Florell® con determinados frmacos que dan lugar a un aumento de la depuracin de las hormonas sexuales, lo que podra llevar a una falla del anticonceptivo producindose hemorragias por disrupcin. Estos son: hidantonas, barbitricos, primidona, carbamazepina y rifampicina, diurticos como espironolactona, triamtereno, amilorida, suplementos de potasio, inhibidores de la ECA (IECA; captopril, benazepril, lisinopril, enalapril), heparina, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II; candesartan, losartan, valsartan, telmisartan) tambin se sospecha de la oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, fenilbutazona, warfarina, hidrocortisona, prednisolona, clofibrato, teofilina, morfina, cido saliclico, atorvastatina, temazepam, ciclosporina, paracetamol y otros antiinflamatorios no esferoidales (AINES), cido ascrbico, hierba de San Juan. Parece que el mecanismo de esta interaccin se basa en las propiedades de induccin enzimtica heptica de estos frmacos. Habitualmente no se observa una induccin enzimtica mxima durante 2-3 semanas, pero puede mantenerse entonces al menos hasta por 4 semanas despus de la suspensin del tratamiento farmacolgico. En mujeres bajo tratamiento a largo plazo con frmacos inductores de enzimas hepticas, los expertos han recomendado aumentar la dosis de hormonas anticonceptivas. Si no resulta deseable utilizar una dosis elevada de anticonceptivo o si parece no satisfactorio o poco fiable (por ejemplo, en caso de hemorragia irregular), se debe aconsejar otro mtodo anticonceptivo. Tambin se han descrito fallas anticonceptivas con antibiticos como ampicilinas y tetraciclinas, aunque no se ha dilucidado el mecanismo de este efecto. Las mujeres tratadas con rifampicina deben utilizar un mtodo de barrera adems del CO mientras dure la administracin de rifampicina y en los 28 das siguientes a su suspensin.
Sobredosificacin: No se ha reportado efectos graves debidos a sobredosificacin con Florell®. Los sntomas que pueden ocurrir en estos casos son: nuseas, vmitos y, en nias hemorragia vaginal leve. No existe antdoto y el tratamiento debe ser sintomtico.
Presentaciones: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos, 21 con dienogest 2.00 mg; etinilestradiol 0.03 mg + 7 comprimidos con placebo.
