Información General
Composicin: Cada comprimido recubierto contiene: Metformina Clorhidrato 850 mg. Excipientes c.s.
Accin Teraputica: Hipoglucemiante oral.
Indicaciones: Metformina clorhidrato est indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus no dependiente de insulina en pacientes cuya hiperglicemia no puede ser controlada slo con la dieta, el ejercicio o la reduccin de peso, o cuando la terapia insulnica no se necesita o no es practicable, se usa como monoterapia o en combinacin con sulfonilureas en pacientes con diabetes tipo II cuando en sta no se alcanza un adecuado control de la glicemia. Como coadyuvante en terapia insulnica en pacientes tipo I: diabetes inestable, diabetes insulino-resistente.
Propiedades: Farmacologa: Metformina clorhidrato es un agente antidiabtico derivado de la biguanida capaz de mejorar la tolerancia a la glucosa en la diabetes tipo II, disminuyendo tanto la glicemia basal como la post-prandial. En general, los estudios han demostrado que esta biguanida es capaz de producir disminuciones significativas en los promedios netos de glicemia post-prandial y hemoglobina glicosilada en comparacin con placebo. La monoterapia con metformina clorhidrato puede ser muy efectiva en pacientes que no han mostrado respuesta al tratamiento con sulfonilureas o cuya respuesta ha sido slo parcial, adems cuando no se logra un buen control de la glicemia con la monoterapia en base a la administracin de metformina clorhidrato, es posible recurrir a una terapia asociada con sulfonilureas, ya que ambos agentes actan mejorando la tolerancia a la glucosa por distintos mecanismos. El xito de la asociacin de metformina con glibenclamida qued demostrado en un estudio clnico en que el uso concomitante de ambos productos en pacientes obesos con diabetes tipo II produjo una reduccin estadsticamente significativa de la glicemia basal y post-prandial as como de la hemoglobina glicosilada. La metformina tiene un modesto efecto sobre los lpidos sricos los que a menudo estn sobre los lmites aceptables en sujetos diabticos, en ciertos estudios clnicos se demostr que la administracin de metformina sola o asociada con una sulfonilurea fue capaz de disminuir los niveles sricos de triglicridos, colesterol y LDL sin afectar negativamente los niveles de HDL. En conclusin, la administracin de metformina ha demostrado producir una mejora significativa de todos los parmetros de control glicrico (glicemia basal, glicemia post-prandial y hemoglobina glicosilada), una disminucin o estabilizacin del peso corporal y una tendencia a la mejora del perfil lipdico. Mecanismo de accin: El mecanismo de accin difiere del de las sulfonilureas en que la metformina no estimula la secrecin de insulina, lo que significa que tanto en individuos diabticos como en no diabticos no hay riesgo de hipoglicemia aguda salvo en condiciones especiales en que, por ejemplo, hay un efecto sinrgico. Adems, no produce hiperinsulinemia. Los mecanismos de accin de la metformina son: Inhibicin de la gluconeognesis heptica. Disminucin de la absorcin de glucosa. Incrementa la recaptacin y utilizacin perifrica de glucosa. Farmacocintica: Absorcin y biodisponibilidad: la biodisponibilidad media de un comprimido de metformina es alrededor de un 50-60%, estudios en que se usaron comprimidos de 500, 850, 1500 y 2550 mg indicaron que en la medida que se incrementan las dosis no hay una proporcionalidad en la absorcin, lo anterior debido a una absorcin disminuida ms que a una alteracin en la eliminacin, se cree adems que la absorcin intestinal est controlada por un mecanismo de saturacin. Los alimentos disminuyen la extensin de la absorcin, a la vez que retardan levemente la absorcin. En efecto, se ha demostrado que la administracin de alimentos produce una disminucin de alrededor de un 40% en el peak de concentracin plasmtica, una disminucin de un 25% en el ABC y una prolongacin de 35 minutos en el tiempo necesario para la obtencin del peak en la concentracin plasmtica luego de la administracin de un comprimido de 850 mg. La relevancia clnica de estos efectos es desconocida. Distribucin: la unin a protenas plasmticas de la metformina es insignificante en contraste con las sulfonilureas cuya unin a protenas plasmticas bordea el 90%. En los esquemas usuales de dosificacin de metformina, el estado estable se alcanza dentro de las 24 -48 hrs. Metabolismo y eliminacin: los estudios han demostrado que la metformina es excretada sin cambio por la orina en un 90% dentro de las siguientes 24 horas que siguen a la administracin oral, el clearance renal es 3.5 veces mayor al clearence de creatinina, lo que indica que la secrecin tubular es la mayor va de eliminacin de esta droga. La vida media para la principal va de eliminacin, es de 2 horas. En la sangre la vida media de eliminacin es aproximadamente de 17.6 hrs, lo que indica que los eritrocitos pueden ser un compartimento de distribucin. En los pacientes diabticos con una funcin renal normal no hubo diferencias entre la farmacocintica de una dosis simple y de dosis mltiple con respecto a los sujetos no diabticos, no hubo acumulacin en ninguno de los 2 grupos a las dosis clnicas. A este producto se le otorg la condicin de producto bioequivalente respecto del producto de referencia Glucophage forte comprimidos recubiertos 850 mg, registro sanitario N 343/08 de propiedad de Roche Chile Ltda. Insuficiencia renal: en personas con funcin renal deteriorada, la vida media plasmtica y en sangre se prolonga y el clearence disminuye en forma proporcional al clearence de creatinina. Insuficiencia heptica: no se han conducido estudios farmacocinticos en sujetos con insuficiencia heptica. Ancianos: existe informacin bastante limitada respecto a estudios farmacocinticos controlados en sujetos ancianos sanos, stos sugieren que el clearence total del plasma est disminuido, la vida media y la Cmx est prolongada en comparacin con sujetos jvenes saludables. De lo anterior se deduce que los cambios en la farmacocintica de la metformina en los sujetos de la tercera edad estn ntimamente relacionados con los cambios que ocurren en la funcin renal en esta etapa de la vida. Nios: no existen informes de estudios farmacocinticos realizados en nios menores de 10 aos.
Posologa: Metformina clorhidrato se administra por va oral. Diabetes mellitus no insulinodependiente: Adultos: La dosis inicial recomendada es de 500 mg 2 3 veces al da 850 mg 1 2 veces al da con o despus de las comidas principales, aumentando gradualmente si es necesario a intervalos de 1 a 2 semanas, hasta 2 3 g diarios, divididos en 2 3 dosis. La tolerancia gastrointestinal se ve favorecida cuando se comienza con una dosis de 500 mg al desayuno por al menos 1 semana, y luego se aumenta la dosis gradualmente a 500 mg 2 veces al da tambin por al menos 1 semana. La dosis puede ser determinada individualmente por el mdico en funcin de los resultados de los exmenes de laboratorio (glicemia, glicosuria). La dosis mxima diaria recomendada de metformina es de 3 g. Nios de 10 aos o mayores: La dosis inicial recomendada es de 500 mg 850 mg 1 vez al da, 500 mg 2 veces al da, con o despus de las comidas principales. Si es necesario se puede aumentar gradualmente, a intervalos de al menos 1 semana, hasta un mximo de 2 g diarios divididos en 2 3 dosis. Como sustitucin de otra terapia hipoglicemiante oral: Suspender la terapia hipoglicemiante previa y sustituir por metformina clorhidrato segn la dosis antes indicada. Diabetes insulinodependiente: La metformina y la insulina pueden asociarse para obtener un mejor control de la glicemia. La posologa de inicio usual es la que se indica ms arriba, mientras que la dosis de insulina se ajusta en base a las mediciones de glucosa sangunea. Ancianos: La dosis de metformina debe ajustarse en relacin a la funcin renal del paciente (ver Precauciones).
Efectos Colaterales: Desrdenes del metabolismo y la nutricin: Muy raro: disminucin de la absorcin de la vitamina B12 con reduccin de los niveles sricos durante el uso a largo plazo de metformina. Se recomienda la consideracin de dicha etiologa si el paciente presenta anemia megaloblstica. Desrdenes del sistema nervioso: Trastornos del sabor. Desrdenes hepatobiliares: Muy raros: Anormalidades en los ensayos de funcin heptica o hepatitis que requiere de la discontinuacin del tratamiento. Reacciones gastrointestinales: Sntomas gastrointestinales como nuseas, diarrea, vmitos, hinchazn abdominal, flatulencia y anorexia son las reacciones adversas ms comunes del tratamiento con metformina; estos hallazgos fueron un 30% ms frecuentemente encontrados en los estudios clnicos en el grupo de pacientes tratados con metformina (monoterapia) que en el grupo placebo, se presentan especialmente al inicio de la terapia y suelen ser transitorios. Debido a que estos efectos son dosis-dependientes, usualmente una reduccin de la dosis es suficiente para resolver el problema. En caso de que la diarrea sea seria y con riesgo de deshidratacin, la terapia con metformina debe ser suspendida de inmediato. Al inicio de la terapia, un 3% de los pacientes describen un sabor metlico en la boca que desaparece espontneamente. Reacciones hematolgicas: En estudios clnicos de 29 semanas de duracin, se encontr que aproximadamente el 9% de los pacientes en tratamiento con metformina desarrollaron niveles plasmticos subnormales de vitamina B12 que no se acompaaron de ningn tipo de sintomatologa. Ha ocurrido acidosis lctica, en algunas ocasiones fatal, pero en una menor proporcin que con fenformina. La acidosis lctica ocurre en pacientes cuyas condiciones generales contraindican el uso de metformina, principalmente insuficiencia renal y colapso circulatorio. La acidosis lctica puede llegar a requerir tratamiento con bicarbonato sdico as como de otras medidas.
Contraindicaciones: Metformina clorhidrato no debe ser administrada en los siguientes casos: Insuficiencia renal o disfuncin renal (clearence de creatinina < 60 ml/min). Insuficiencia heptica. Patologas agudas en las cuales se altera la funcin renal, por ejemplo, infarto al miocardio, deshidratacin aguda, shock. Falla cardaca congestiva. Alcoholismo crnico e intoxicacin alcohlica aguda. Hipersensibilidad a la metformina. Administracin de diurticos. Acidosis metablica aguda o crnica, incluyendo cetoacidosis diabtica, con o sin coma. No administrar durante el embarazo ni en el perodo de lactancia. Desnutricin severa. Pacientes de edad avanzada. Metformina clorhidrato est contraindicado en forma temporal en aquellos pacientes que sern sometidos a estudios radiolgicos que impliquen la administracin intravascular de un medio de contraste, debido a que el uso de estos productos puede producir una alteracin aguda de la funcin renal. En estos casos la ingesta de metformina clorhidrato debe ser suspendida 48 horas antes del examen y restaurada luego de 48 hrs de terminado ste.
Advertencias: Advertencias y precauciones de empleo: La acidosis lctica es una rara pero seria complicacin metablica que puede ocurrir por acumulacin de metformina durante el tratamiento con esta droga, cuando esta condicin ocurre es fatal en el 50% de los casos. La acidosis lctica se caracteriza por niveles elevados de lactato en sangre (> 5 mmol/l), pH sanguneo disminuido, disturbios electrolticos y una razn lactato/piruvato aumentada. Cuando la metformina est implicada en este cuadro, los niveles sricos de metformina generalmente son mayores a 5 mg/ml. La incidencia de acidosis lctica en pacientes tratados con metformina es muy baja, aproximadamente 0.03 casos por 1000 pacientes-ao. Los casos reportados han ocurrido primariamente en pacientes diabticos con una insuficiencia renal significativa que incluyen falla renal intrnseca e hipoperfusin renal, a menudo complicados con mltiples problemas concomitantes y medicaciones. Los pacientes con falla cardaca congestiva aguda o inestable, que requieren manejo farmacolgico, tienen un riesgo incrementado de acidosis lctica, este riesgo tambin aumenta con el grado de insuficiencia renal y en los pacientes de mayor edad. Para evitar esta complicacin debe evitarse administrar un tratamiento con metformina en personas mayores a 80 aos a menos que el clearence de creatinina demuestre que la funcin renal no est reducida, adems, el tratamiento con este producto debe ser suspendido en condiciones que se asocien a deshidratacin, hipoxemia o sepsis o cuando el paciente va a ser sometido a una ciruga o a un examen radiolgico que utilice medio de contraste por va intravascular. El inicio de la acidosis lctica es sbito y se acompaa de sntomas no especficos como somnolencia, molestias respiratorias y abdominales, debilidad, mialgias, puede haber hipotermia, hipotensin y arritmias. La acidosis lctica constituye una emergencia mdica que debe ser tratada en una unidad mdica de tratamiento intensivo. La ingesta de metformina debe ser suspendida inmediatamente y deben instituirse las medidas de soporte. Debido a que la metformina clorhidrato es dializable, se recomienda la hemodilisis para corregir la acidosis y eliminar la droga acumulada. Cabe sealar que la deteccin precoz y el manejo oportuno de esta condicin, a menudo resulta en la reversin del problema metablico y en la recuperacin del paciente. Embarazo: la seguridad del uso de metformina durante el embarazo no ha sido establecida, esta droga no produjo efectos teratognicos en ratas ni conejos a dosis de 600 mg/kg/da o cerca de 2 veces la mxima dosis diaria recomendada a humanos sobre una base de rea de superficie corporal. La metformina atraviesa parcialmente la barrera placentaria. Debido a que los estudios sobre la reproduccin en animales no siempre predicen con exactitud la respuesta humana, cualquier decisin sobre el uso de este producto en el embarazo debe ser tomada despus de sopesar la relacin riesgo/beneficio. Lactancia: estudios realizados en ratas en perodo de amamantamiento demostraron que la metformina es excretada a la leche materna y alcanza niveles comparables con los plasmticos. No se han realizado estudios en humanos, pero se debe decidir si se debe discontinuar la lactancia o la ingesta de metformina, considerando la importancia de la droga para la salud de la madre. Uso peditrico: Nios menores de 10 aos: No se han realizado estudios de eficacia y seguridad en pacientes peditricos, por lo que su uso en nios menores de 10 aos no se recomienda. Nios de 10 aos o mayores: Se recomienda un seguimiento del efecto de la metformina sobre el crecimiento y la pubertad, especialmente en nios preadolescentes. Uso geritrico: Los estudios controlados realizados con metformina no incluyeron suficiente nmero de pacientes geritricos para determinar si ellos responden de manera diferente a los sujetos jvenes, la experiencia clnica no ha reportado mayores diferencias en la respuesta al medicamento entre personas jvenes y ancianos; sin embargo, para la administracin a ancianos es muy importante considerar la evaluacin y el monitoreo de la funcin renal de stos, ya que esta droga se elimina principalmente por esta va y la acumulacin de la droga puede producir la condicin de acidosis lctica descrita anteriormente.
Precauciones: Monitoreo de la funcin renal: Se sabe que la metformina es principalmente excretada por los riones y el riesgo de acumulacin de esta droga y la produccin de acidosis lctica aumenta con el grado de insuficiencia renal. Debido a que el envejecimiento est asociado con una disminucin gradual de la funcin renal, en aquellos pacientes de edad avanzada debe establecerse la dosis de metformina de manera que se consiga el efecto reductor de la glicemia sin aumentar el riesgo de acidosis lctica por acumulacin de la droga. Adems, se debe monitorear peridicamente la funcin renal durante el tratamiento, tanto en sujetos cuya funcin renal es normal, como en aquellos en que hay una disminucin de sta. En los pacientes con funcin renal normal, se recomienda realizar un chequeo de sta 1-2 veces al ao y en los pacientes con deterioro renal y ancianos, debe monitorearse la funcionalidad de los riones 3-4 veces al ao. La administracin de metformina clorhidrato debe ser suspendida 48 hrs antes de realizar exmenes radiolgicos que impliquen la administracin intravascular de medios de contraste y restaurada slo 48 hrs despus de terminado el procedimiento radiolgico. Estados de hipoxia: Condiciones como colapso cardiovascular o shock de cualquier etiologa, falla cardaca congestiva aguda e infarto agudo al miocardio han sido asociadas a acidosis lctica y pueden ocasionar azotemia prerrenal, por lo que en aquellos pacientes sometidos a tratamiento con metformina clorhidrato que presenten cualquiera de estas condicines, la terapia con metformina debe ser suspendida de inmediato. Procedimientos quirrgicos: La terapia con metformina debe ser suspendida previo a aquellas intervenciones quirrgicas que implican restricciones alimentarias y de la ingesta de fluidos, hasta que la alimentacin sea restituida y se haya evaluado la funcin renal. Alcohol: Se sabe que el alcohol potencia el efecto de la metformina sobre el metabolismo del lactato, por lo que debe evitarse la ingesta excesiva aguda o crnica de alcohol, mientras se est en terapia con metformina. Insuficiencia heptica: Debido a que la falla heptica se ha asociado con algunos casos de acidosis lctica, debe evitarse el uso de metformina en pacientes en que hay evidencia clnica o de laboratorio de insuficiencia heptica. Niveles de vitamina B12: En estudios clnicos controlados de 29 semanas de duracin se observ una disminucin en los niveles sricos de vitamina B12 de alrededor de un 7-9%; esta disminucin no se acompa de sintomatologa clnica, y se cree que se debe posiblemente a una interferencia en la absorcin de la vitamina B12 desde el complejo factor intrnseco-vitamina B12; esta alteracin muy raramente se asoci a anemia, adems, demostr ser rpidamente revertida por la suspensin de la administracin de metformina o por la suplementacin con vitamina B12. Por lo tanto, se recomienda realizar un examen hematlogico anual para pesquisar cualquier alteracin en aquellos individuos con una ingesta inadecuada de vitamina B12 o calcio, o con problemas en la absorcin de stos. Estos sujetos deben ser monitoreados ms frecuentemente en sus parmetros sanguneos. Aquellos pacientes cuya diabetes ha sido bien controlada con el tratamiento con metformina y que repentinamente comienzan a tener sntomas clnicos inespecficos de enfermedad o cuyos anlisis de laboratorio aparecen alterados, deben ser evaluados con prontitud para descartar una cetoacidosis o acidosis lctica; si se verifica la presencia de cualquiera de estas condiciones, debe procederse a la suspensin inmediata de la administracin de metformina y aplicar las medidas correctivas correspondientes. Hipoglicemia: La hipoglicemia no ocurre en pacientes bajo tratamiento con metformina, sin embargo, puede ocurrir cuando la ingesta calrica es insuficiente, cuando se realiza un ejercicio fsico sin la adecuada suplementacin de caloras o durante el uso concomitante con otros agente hipoglicemiantes como las sulfonilureas o insulina. Los pacientes ancianos, desnutridos, alcohlicos, con deficiencia hipofisiaria o adrenal, son ms susceptibles a la hipoglicemia. En aquellos pacientes con una diabetes estable bajo tratamiento con metformina que estn sometidos a alguna condicin de estrs como ciruga, fiebre, infecciones, puede producirse una prdida temporal del control de la diabetes, lo que puede obligar al retiro del tratamiento oral y a un suministro temporal de insulina; en este caso la terapia con metformina puede ser restituida una vez superado el episodio agudo.
Interacciones Medicamentosas: Glibenclamida: en estudios realizados en pacientes con diabetes tipo II, la coadministracin de metformina y glibenclamida produjo disminucin en el ABC y Cmx de la ltima, pero estos resultados fueron altamente variables. Esta variacin en los resultados, adems de la falta de correlacin entre los niveles sricos de glibenclamida con los efectos farmacodinmicos, hace que la significancia clnica de esta interaccin sea incierta. Furosemida: un estudio a dosis simple para evaluar la interaccin metformina-furosemida en sujetos saludables, demostr que los parmetros farmacocinticos de ambos productos fueron alterados por la coadministracin. La furosemida aument los niveles plasmticos y Cmx de metformina en un 22% y el ABC en un 15% sin producir modificaciones en el clearence renal de metformina. Cuando la furosemida se administr concomitantemente con metformina, la Cmx, y el ABC fue respectivamente 31% y 12% menor que cuando fue administrada sola y la vida media disminuy en un 32% sin modificaciones en el clearence renal de furosemida. Nifedipino: un estudio de dosis simple para estudiar la interaccin de metformina - nifedipino en voluntarios normales demostr que la coadministracin de nifedipino aument la Cmx y ABC de metformina en un 20% y 9% respectivamente y aument la cantidad excretada por la orina. La vida media no fue afectada. Nifedipino parece mejorar la absorcin de metformina en tanto esta ltima tiene mnimos efectos sobre nifedipino. Drogas catinicas: activos catinicos como digoxina, morfina, quinidina, procainamida, ranitidina, trimetroprima, triamtereno, amilorida que son eliminados por secrecin tubular renal, tienen una potencial interaccin con metformina al competir por el sistema de transporte renal tubular. Este tipo de interaccin se observ en un estudio realizado en sujetos sanos bajo rgimen de dosis simple y mltiple para estudiar la interaccin metformina-cimetidina, producindose un 60% de aumento en el peak de concentracin plasmtica de metformina y un 40% de incremento en el ABC para la misma droga. La metformina no afect los parmetros farmacocinticos de cimetidina. Aunque la mayora de estas interacciones permanecen en la teora (excepto para la cimetidina), se recomienda un monitoreo cuidadoso y ajuste de dosis para aquellos pacientes que estn sometidos a tratamiento concomitante de metformina y productos catinicos.
Sobredosificacin: Sntomas y tratamiento de dosis excesivas: No se ha observado hipoglicemia luego de la ingestin de 85 g de metformina, aunque s ha ocurrido acidosis lctica en esas circunstancias. En una situacin de sobredosis se debe recurrir a la hemodilisis y a las medidas de soporte para superar la acidosis.
Presentaciones: Envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos.
